お申込みの前に必ず、下記お申込み規約をご確認ください。
応募受付が完了しましたら、記入したメールアドレス宛に自動返信メールが届きます。自動返信メールが届かない場合は以下の可能性がありますのでご確認ください。
（1）迷惑メールボックスに入っている
自動返信メールは「@nbs-tv.co.jp」ドメインのアドレスから送信させていただきます。迷惑メール設定などで「@nbs-tv.co.jp」のつくアドレスからメールが受信できるようにしておいてください。
（2）応募の際に入力したメールアドレスが間違っている
（1）（2）の可能性をご確認いただいてなお、自動返信が届いていない場合、恐れ入りますがNBSお問い合わせフォームよりお問い合わせください。回答には数日を要する場合がありますので、ご了承ください。

お申込み規約

はじめてばこ　申込フォーム

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赤ちゃんのお名前　＊	※フルネームをご入力ください
赤ちゃんのお名前 【フリガナ】※カタカナ　＊
赤ちゃんの生まれた年月日　＊	年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 ※誕生から6か月以内の長野県在住（長野県内の住所に住民登録された）の赤ちゃんが対象となります。 ※生後半年（6か月）以内にお申し込みください ※未来の日付は記入できません。 ※双子様以上の場合は、赤ちゃん1名ごとにお申込みフォームに入力してください。
赤ちゃんの性別　＊	男の子 女の子
赤ちゃんが生まれた産院・助産師院・助産師名（ご自宅出産の場合）　＊
母子健康手帳 発行市町村名　＊
母子健康手帳 交付日　＊	年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 (半角英数記号のみ)
母子健康手帳 交付No.（No.の記載のある方は必須）	交付No.の記載がない場合、下記の「母子健康手帳の表紙写真」のアップロードをお願いします。 (半角英数記号のみ)
母子健康手帳の表紙写真（No.の記載の無い方）	ファイルを選択 ※交付市町村、交付日、交付No.は母子健康手帳の表紙に記載されています。No.の記載がない場合、表紙の写真をアップロードしてください。 ※【注意】データ容量は2MB以下でお願いします。2MBを超えるデータは受付エラーとなる可能性がありますので、アップロード前に写真データの容量を必ずご確認ください。
保護者の方のお名前：姓　＊	入力例：長野
保護者の方のお名前：名　＊	入力例：花子
保護者の方のお名前：姓 【フリガナ】セイ ※カタカナ　＊	入力例：ナガノ
保護者の方のお名前：名 【フリガナ】：メイ ※カタカナ　＊	入力例：ハナコ
保護者の方の性別・年代　＊	選択 女性・19歳以下 女性・20～34歳 女性・35～49歳 女性・50歳以上 男性・19歳以下 男性・20～34歳 男性・35～49歳 男性・50歳以上
メールアドレス　＊	確認のため、メールアドレスを2回ご入力ください メールアドレスが一致しません 入力例:foo@example.com ◇@nbs-tv.co.jp】のドメインが受信できるメールアドレスをご入力ください
お届け先　＊	郵便番号： - 検索 都道府県: 選択 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村、町域名、丁目・番地等： マンション・ビル名： ◇郵便番号、市町村、地区名、番地、建物名など全ての情報を必ず記入してください。情報に漏れがあるとお届けできません。 ◆お届け先は長野県内に限らさせていただいております。
電話番号1　＊	(10-13文字) 入力例:0312345678 ◇日中ご連絡可能な電話番号を「１つ」または「２つ」必ずご入力ください。 ◆はじめてばこ配達の際、コープながのから、入力いただいた電話番号に配達時間確認のためのお電話を差し上げます。ご了承ください。
電話番号2	(10-13文字) 入力例:01023456789
コープながの組合員ですか？　＊	組合員です いいえ
コープながの組合員番号　＊	(10文字以内) ※27から始まる10桁の組合員番号（半角数字のみ）をご記入ください。 ※組合員でない方は 0 を入力してください。
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関心のあること　＊	医療・医薬品 予防接種 保育 赤ちゃんファッション 赤ちゃん用品 おもちゃ 離乳食 家庭用品 幼児教育 教育資金 住宅 家具 家電 エネルギー 携帯・通信 カメラ 自動車 お祝いギフト レジャー・観光
番組・CM取材のご相談について　＊	取材のご相談可 取材不可 ※「取材のご相談可」とご回答いただいた場合、取材のご相談のため、NBS長野放送より、電話やメールで連絡させていただく可能性があります。 ※回答が「取材のご相談可」「取材不可」のどちらでも「はじめてばこ」はお届けします。
【取材のご相談可の方】赤ちゃんや家族のエピソードなど	「取材のご相談可」とお答えいただいた方へ、赤ちゃんや家族のエピソードがあれば自由にご記入ください。 ※いただいたエピソードは匿名でウェブサイトや番組などでご紹介させていただく場合がございます。あらかじめご了承ください。
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